ФОРМА
Бланк 
соискателя лицензии		Центральное управление 
Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору

 Заявление о переоформлении лицензии 	
	
Заявитель: 	
	
Юридическое лицо 	
	
Полное наименование 		
	
Сокращенное наименование (при наличии) 		
	
Фирменное наименование 		
	
Организационно-правовая форма 		
	
Адрес в пределах местонахождения юридического лица 		
	
ИНН 		, 	
	
ОГРН 		, 	
	
Индивидуальный предприниматель 	
	
Ф.И.О., дата рождения 		
	
Данные документа, удостоверяющего личность 		
	
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) 		
	
ИНН 		, 	
	
ОГРНИП   		, 	
	
Прошу переоформить лицензию от 	" 		" 				г. 	N 		, 	
	
предоставленную 		
	(орган, выдавший лицензию) 	
	
на осуществление следующего вида деятельности: 	
	
Эксплуатация взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектов I, II и III классов опасности 	
	
Основания переоформления: 		
	
		изменение наименования юридического лица 	
			
		изменение адреса в пределах места нахождения юридического лица 	
			
		реорганизация юридического лица в форме преобразования 	
			
		реорганизация юридического лица в форме слияния 	
			
		изменение имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального 	
предпринимателя 	
			
		изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального 	
предпринимателя 	
			
		изменение адреса регистрации по месту жительства (месту пребывания) индивидуального 	
предпринимателя 	
			
		дополнение адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности 	
			
		исключение адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности 	
			
		дополнение выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид 	
деятельности 	
			
		исключение выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид 	
деятельности 	
			
		изменения в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования 	
лицензируемого вида деятельности, если необходимость переоформления лицензии определена этим нормативным правовым актом 	
			
		изменения в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации перечней 	
работ,  услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если необходимость переоформления лицензии определена этим нормативным правовым актом 	
			
		замещение активов должника путем создания на базе имущества должника одного открытого 	
акционерного общества или нескольких открытых акционерных обществ (согласно статье 115 Федерального закона от 26.10.2002 N 127-ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)"  (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 43, ст.4190; 2009, N 1, ст.4). 	
	
Виды работ (услуг), выполняемые (оказываемые) в составе лицензируемого вида деятельности: 	
	
		Получение (образование) воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, 	
высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектах I, II или III классов опасности (далее - объекты); 	
	
		Использование воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, 	
высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах; 	
	
		Переработка воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, высокотоксичных 	
веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах; 	
	
		Хранение воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, высокотоксичных 	
веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах; 	
	
		Транспортирование воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, 	
высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах; 	
	
		Уничтожение воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, высокотоксичных 	
веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах; 	
	
		Использование (эксплуатация) на объектах оборудования, работающего под избыточным 	
давлением более 0,07 мегапаскаля: 	
	
		пара, газа (в газообразном, сжиженном состоянии); 	
	
		воды при температуре нагрева более 115 градусов Цельсия; 	
	
		иных жидкостей при температуре, превышающей температуру их кипения при избыточном 	
давлении 0,07 мегапаскаля; 	
	
		Получение расплавов черных и цветных металлов, сплавов на основе этих расплавов с 	
применением оборудования, рассчитанного на максимальное количество расплава, составляющее 500 килограммов и более; 	
	
		Ведение горных работ, работ по обогащению полезных ископаемых, а также работ в подземных 	
условиях, за исключением ведения открытых горных работ без использования (образования) воспламеняющихся, окисляющих, горючих и взрывчатых веществ, определенных приложением 1 к Федеральному закону "О промышленной безопасности опасных производственных объектов" ; 	
	
		Хранение или переработка растительного сырья, в процессе которых образуются взрывоопасные 	
пылевоздушные смеси, способные самовозгораться от источника зажигания и самостоятельно гореть после его удаления, а также хранение зерна, продуктов его переработки и комбикормового сырья, склонных к самосогреванию и самовозгоранию на объектах. 	
	
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: 	
	
1) 		, 	
	
2) 		, 	
	
3) 		, 	
	
... 		. 	
	
Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям, составляющим 	
лицензионный вид деятельности 		

Данные: 	
	
Почтовый адрес (при наличии) 		
	
Телефон 		 факс (при наличии) 		
	
Адрес электронной почты (при наличии) 		
	
Способ получения документа, подтверждающего предоставление государственной услуги: 	
	
		Уведомление: 			Выписка из реестра лицензий: 				
									
					на бумажном носителе: 			в форме 	
								электронного 	
								документа 	
									
		в лицензирующем органе 			в лицензирующем органе 				
									
		почтовым отправлением 			почтовым отправлением 				
									
		в форме электронного 							
		документа 							

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя) 	

				" 		" 		20 		г. 	
(подпись) 		(Ф.И.О.) 		(дата)