ФОРМА
Бланк 
соискателя лицензии		Центральное управление 
Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору

             Заявление о внесении изменений в реестр лицензий

Заявитель:
Юридическое лицо
Полное наименование _______________________________________________________
Сокращенное наименование (при наличии) ____________________________________
Фирменное наименование ____________________________________________________
Организационно-правовая форма _____________________________________________
Адрес в пределах местонахождения юридического лица ________________________
ИНН _______________________________________________________________________
Данные  документа  о  постановке  соискателя  лицензии  на учет в налоговом
органе ____________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в единый государственный реестр юридических лиц ___________________________

Индивидуальный предприниматель
Ф.И.О., дата рождения _____________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность ________________________________
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) __________________
ИНН _______________________________________________________________________
Данные  документа  о  постановке соискателя  лицензии  на  учет в налоговом
органе ____________________________________________________________________
ОГРНИП ____________________________________________________________________
Данные  документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном
предпринимателе    в    единый    государственный   реестр   индивидуальных
предпринимателей __________________________________________________________

Прошу    внести     изменения     в     реестр     лицензий    о   лицензии
от "__" ______________ ____ г. N ____________,
предоставленной ___________________________________________________________
                             (орган, выдавший лицензию)
на осуществление следующего вида деятельности:

                     Производство маркшейдерских работ

    Основания внесения изменений в реестр лицензий:

     Изменение наименования юридического лица
     Изменение адреса в пределах места нахождения юридического лица
     Реорганизация юридического лица в форме преобразования
     Реорганизация юридического лица в форме слияния
     Реорганизация юридического лица в форме присоединения
     Изменение  имени,  фамилии  и  (в  случае,  если  имеется)  отчества
индивидуального предпринимателя
       Изменение    реквизитов    документа,   удостоверяющего   личность
индивидуального предпринимателя
     Изменение  адреса регистрации по месту жительства (месту пребывания)
индивидуального предпринимателя
     Дополнение перечня выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид
деятельности
      Исключение   выполняемых   работ,  составляющих  лицензируемый  вид
деятельности
     Замещение активов должника путем создания на базе имущества должника
одного  открытого акционерного общества или нескольких открытых акционерных
обществ  (согласно  статье  115  Федерального  закона от 26 октября 2002 г.
N  127-ФЗ  "О  несостоятельности  (банкротстве)" (Собрание законодательства
Российской Федерации, 2002, N 43, ст. 4190; 2009, N 1, ст. 4)
       Изменение   места   нахождения   лицензиата,  места  осуществления
лицензируемого    вида    деятельности,    связанного   с   переименованием
географического  объекта,  улицы,  площади  или иной территории, изменением
нумерации, в том числе почтового индекса

    Виды работ, выполняемые в составе лицензируемого вида деятельности:
     Создание маркшейдерских опорных и съемочных сетей
     Создание  маркшейдерских  сетей  для наблюдения за сдвижением земной
поверхности,  деформациями  горных выработок, зданий, сооружений и объектов
при осуществлении работ, связанных с пользованием недрами
       Пространственно-геометрические   измерения   горных   разработок и
объектов,   связанных   с   пользованием   недрами,  зданий  и  сооружений,
определение   их   параметров,   местоположения  и  соответствия  проектной
документации, а также наблюдения за состоянием горных отводов
     Учет и обоснование объемов горных разработок
     Обоснование  границ  горных  отводов, определение опасных зон горных
разработок,  мер по охране горных разработок, зданий, сооружений и объектов
от воздействия работ, связанных с пользованием недрами
     Ведение горной графической документации
     Проектирование маркшейдерских работ

Лицензиат является/не является недропользователем (нужное подчеркнуть)

Места осуществления лицензируемого вида деятельности:
1) _______________________________________________________________________,
2) _______________________________________________________________________,
3) _______________________________________________________________________,
... ______________________________________________________________________.

Исключаемые места осуществления лицензируемого вида деятельности:
1) _____________________________, дата прекращения "__" __________ ____ г.,
2) _____________________________, дата прекращения "__" __________ ____ г.,
3) _____________________________, дата прекращения "__" __________ ____ г.,
... _____________________________, дата прекращения "__" __________ ____ г.

Данные:
Почтовый адрес (при наличии) ______________________________________________
Телефон _______________________________ факс (при наличии)_________________
Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

Способ получения документа, подтверждающего предоставление  государственной
услуги:

Уведомление:		Выписка из реестра лицензий:	
				
	В лицензирующем органе		В лицензирующем органе	
	Почтовым отправлением		В форме электронного документа на адрес электронной почты	
 В форме электронного документа с использованием личного кабинета на ЕПГУ			
		В форме электронного документа с использованием личного кабинета на ЕПГУ	

Прошу:

     Направить  копию описи с отметкой о дате приема заявления о внесении
изменений  в  реестр  лицензий  и  прилагаемых  к  нему  документов в форме
электронного документа на адрес электронной почты
     Направить   уведомление   о   необходимости  устранения   выявленных
нарушений в форме электронного документа на адрес электронной почты
     Внести  изменения в реестр лицензий по тем видам работ, составляющим
лицензируемый  вид  деятельности  (в  том числе по работам, которые намерен
выполнять,   оказывать   по  одному  или  нескольким  местам  осуществления
лицензируемого   вида   деятельности),  в  отношении  которых  соответствие
лицензионным требованиям подтверждено в ходе оценки
     Направить  уведомление  об  отказе  во  внесении  изменений в реестр
лицензий в форме электронного документа на адрес электронной почты

___________________________________________________________________________
           (наименование и реквизиты документа, подтверждающего
                         полномочия представителя)

				"__" _____________ 20__ г.	
(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)