На бланке организации
                                             Заместителю руководителя  
                    Центрального управления
 Ростехнадзора

                                ЗАЯВЛЕНИЕ
            о проведении осмотра и выдаче разрешения на допуск
                     в эксплуатацию электроустановки
      _____________________________________________________________
       (наименование заявителя, юридический, почтовый адреса, ИНН)
     телефон ________________________ факс ______________________________
     в лице _____________________________________________________________
                          (должность, Ф.И.О. руководителя)
 ________________________________________________________________________
     для физического лица _______________________________________________
                                (почтовый индекс, адрес и телефон)
 _______________________________________________________________________
     паспортные данные __________________________________________________
                           (серия, номер паспорта, кем и когда выдан)
 ________________________________________________________________________
 просит произвести проверку документации, осмотр энергоустановки и выдать
 разрешение на допуск в эксплуатацию_____________________________________
 ________________________________________________________________________
                  (наименование энергоустановки, адрес)
     1. Состав и характеристика электроустановки:
 ________________________________________________________________________
  (тип, мощность, напряжение, количество, длина, марка и сечение кабеля,
 ________________________________________________________________________
                       провода, характеристика ВЛ)
     Ток плавких вставок  предохранителей или уставок автоматов (релейной
 защиты):
     ввод N __________А,    ввод N __________А,     ввод N __________А,
     ввод N __________А,    ввод N __________А,     ввод N __________А,
 ________________________________________________________________________
                          (защитная автоматика)
     2. Техническая документация:
     2.1. Проект (исполнительная схема) разработан ______________________
 ________________________________________________________________________
      (наименование проектной организации (организация - разработчик
                          исполнительной схемы)
     2.2. Разрешение на установленную мощность _______ кВА (кВт)
     N ________________________от "__"____________20__г. выдано__________
 ________________________________________________________________________
                  (наименование организации, номер тел.)
     Срок действия ______________________________________________________
     2.3. Разрешение на применение  электроэнергии  на  термические  цели
 "__" ___________ 20__ г. N _________ выдано ____________________________
     2.4. Технические условия выданы "__" _________ 20__ г. _____________
 ________________________________________________________________________
         (наименование организации, выдавшей технические условия)
     Действительны до "__" ____________ 20__ г.
     Продлены до "__"___________ 20__ г. ________________________________
                                             (кем, когда, основание)
     Выполнены/не выполнены _____________________________________________
                               (номер и дата справки о выполнении ТУ)
     2.5. Акт разграничения балансовой принадлежности и  эксплуатационной
 ответственности сторон от "__" ____________20__г. N ____________________
 выдан __________________________________________________________________
     3. Акт приемки в эксплуатацию  рабочей  комиссией,  акт  технической
 готовности  электромонтажных  работ  или  приемо-сдаточные  акты   между
 подрядными организациями и заказчиком от "__" __________________ 20__ г.
 N ___________________
     4. Акты на скрытые работы от "__" ______________ 20__ г. N _________
     5. Электромонтажные и пусконаладочные работы выполнены _____________
 ________________________________________________________________________
                        (наименование организации)
     6. Свидетельство о регистрации электролаборатории N ________________
 от "__" __________ 20__ г. выдано ______________________________________
 ________________________________________________________________________
                           (место регистрации)
     7. Паспорта (сертификаты) на электрооборудование ___________________
     8. Отменен.
     9. Организация эксплуатации электроустановок:
     9.1. Эксплуатация электроустановок осуществляется __________________
 ________________________________________________________________________
   (наименование организации, дата и номер регистрации в Ростехнадзоре)
     9.2. Ответственный за электрохозяйство _____________________________
 ________________________________________________________________________
                           (Ф И.О., должность)
 назначен приказом _______________ N _____от "__" _________ 20__ г.
      Проверку знаний норм и  правил  прошел  "__"  ________    20__ г. в
 комиссии _______________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 с присвоением ____ гр. по электробезопасности в электроустановках ____В.
     Удостоверение N _____ от "__" _______________ 20__ г.
     9.3. Достаточность по количеству и квалификации  электротехнического
 персонала ______________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
     9.4. Договор на эксплуатацию электроустановки ______________________
 ________________________________________________________________________
                        (наименование организации)
     9.5. Состояние электрозащитных средств, их достаточность ___________
 ________________________________________________________________________
     9.6.  Наличие  технической  документации  (да,  нет):
 утвержденной принципиальной (однолинейной) электрической схемы
 ________________________________________________________________________
     должностных инструкций _____________________________________________
     инструкций по эксплуатации _________________________________________
     бланков нарядов ____________________________________________________
     списков лиц, имеющих право: выдачи нарядов, оперативных переключений
 и др.
     9.7. Наличие журналов (да, нет):
     оперативного _______________________________________________________
     проверки знаний ____________________________________________________
     инструктажа вводного и по охране труда
     электротехнического персонала ______________________________________
     учета и содержания средств защиты __________________________________
     противоаварийных тренировок ________________________________________
     учета и содержания электроинструмента ______________________________
     учета аварий и отказов _____________________________________________
     работ по нарядам и распоряжениям ___________________________________
     инструктажа на 1 группу ____________________________________________
     9.8. Расчет за электроэнергию производится:
     по счетчикам (тип):
     ______________ N ___________________ гос. пов. ________________

     Приложение: комплект документации на_______ листах в ____экз.

«___» ____________ 2015 г. 			Руководитель организации (заявитель)
____________________
(подпись) ___________________
(Ф.И.О.)
М.П